Целью Организации является осуществление благотворительной деятельности,
направленной на содействие деятельности в сфере профилактики и лечения
онкологических и иных тяжелых заболеваний у детей, защита прав
детей-инвалидов по онкологическим и другим тяжёлым заболеваниям и их
семей; обеспечение доступа каждого ребенка, больного раком или иным
тяжёлым заболеванием, к наиболее прогрессивным возможностям лечения и
реабилитации.
Работа нашей организации направлена на адресную
помощь детям в виде благотворительных пожертвований от спонсоров и
меценатов, а также на оказание материальной, технической,
информационно-правовой и гуманитарной помощи в рамках благотворительных
акций и программ.
Контактная информация
Наш адрес: 72312, Украина, Запорожская область, г.Мелитополь, ул.Ленина, дом 53.
Телефоны:
+38 (0619) 42-67-03 +38 (063) 240-92-50 +38 (050) 454-06-54 (с 09:00 до 17:00, кроме выходных)
Адрес эл. почты: nadeshda09@ukr.net
Источник: http://www.nadeshda.com.ua
Заявление от родителей
Заявление
о
предоставлении финансирования/единовременной материальной помощи в виде
благотворительнойпомощи на лечение в соответствии с Уставом
благотворительной организации «Сияние надежды».
Дата: « _____» ___________ 2010 г. г.___________________
Я,_______________________________________________ (далее-Заявитель),
прошу предоставить финансирование на лечение моего сына/дочери/опекаемого(ой) (подчеркнуть)
(ФИО ребенка)_______________________________________________________,
дата рождения ____________, (далее - Ребенок) в рамках уставной деятельности благотворительной организации «Сияние надежды».
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы (отметить
каким-либо знаком те документы, которые приложены к заявлению):
1) Копия* всех (включая незаполненные) страниц паспорта Заявителя;
2) Копия* свидетельства о рождении ребенка** (для детей всех возрастов, даже старше 16 лет);
3) Копия* всех (включая незаполненные) страниц паспорта Ребенка (для детей старше 16 лет);
4)
Копия* документа, подтверждающего родственные отношения между
Заявителем и ребенком (в случае опеки, попечительства, усыновления -
решение суда или решение органа опеки и попечительства, а также выписку
или копию приказа о назначении Заявителя директором приюта/детского дома
в случае, если ребенок помещен под государственную опеку);
5)
Копия* заключения специалиста лечебного учреждения, где планируется
провести лечение ребенка, с обоснованием выбора метода лечения или
использования для лечения товаров (материалов) медицинского назначения.
Заключение оформляется на бланке учреждения, заверяется руководителем
учреждения (или иным уполномоченным на то лицом) и скрепляется печатью
учреждения или врача;
6) Счет лечебного учреждения за лечение
Ребенка, с разбивкой по услугам, подготовленный должным образом,
выставленный на имя Заявителя, заверенный подписями руководителя
лечебного учреждения или иного уполномоченного лица и главного
бухгалтера, скрепленный печатью лечебного учреждения, и/или счет
компании-дистрибьютора (компании--производителя) на оплату товаров
(материалов) медицинского назначения, применение которых необходимо для
проведения лечения Ребенка;
7) Фотография ребенка*** (размер не менее 6х8, с четким изображением).
Настоящим Заявитель подтверждает, что:
1.
Он ознакомлен и согласен с условиями о предоставлении
финансирования/единовременной материальной помощи в виде
благотворительной помощи на лечение в соответствии с Уставом
благотворительной организации «Сияние надежды».
2. Представленные им в качестве приложений к настоящему заявлению документы содержат достоверную информацию;
3.
В случае ухудшения состояния здоровья Ребенка вплоть до возможного
наступления летального исхода во время сбора и перечисления, необходимых
для оплаты лечения (товаров, материалов медицинского назначения)
финансовых средств, в связи, с чем лечение не было начато сразу после
подачи Заявления, не имеет к благотворительной организации «Сияние
надежды» никаких претензий;
4. В случае безрезультатного лечения
или лечения, повлекшего за собой ухудшение состояния Ребенка вплоть до
летального исхода, не имеет к благотворительной организации «Сияние
надежды» никаких претензий;
5. В случае принятия положительного
решения о предоставлении финансирования на лечение Ребенка, Заявитель
дает разрешение на использование и публикацию (без ограничения по
количеству повторов и срокам использования и размещения публикаций)
фотоматериалов и иных материалов о Ребенке, в том числе подтверждающих
состояние его здоровья и прохождение Ребенком лечения, как
благотворительной организации «Сияние надежды», так и третьими лицами.
6.
При необходимости он готов принимать участие в мероприятиях,
направленных на сбор пожертвований для лечения Ребенка, либо проводимых в
целях подтверждения информации о прохождении лечения Ребенком с помощью
благотворительной организации «Сияние надежды».
7. Он обязуется
предоставить выписку из лечебного учреждения, где проводилось лечение
Ребенка по Заявлению, в течение 3-х дней после окончания лечения.
8. Он обязуется своевременно сообщать об отмене, переносе, изменении
типа, стоимости операции, а также об оплате медицинских товаров/услуг,
подлежащих финансированию в соответствии с Уставом благотворительной
организации «Сияние надежды» из иных источников.
Для связи со мной прошу использовать следующие контактные данные:
Адрес для переписки (с указанием индекса): _____________________________
_____________________________
Домашний телефон (с кодом города): _______________________________
Рабочий телефон (с кодом города): ________________________________________
Мобильный телефон: _____________________________________________________
Адрес электронной почты: ________________________________________________
Настоящим
я подтверждаю, что настоящее заявление подписано мной добровольно, без
какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера,
что мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем
заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и
действия.
___________________________________________________________________________
(ФИО полностью и подпись Заявителя)
*
- копия может быть заверена сотрудником благотворительной организации
при очном обращении Заявителя при предоставлении оригиналов документов,
нотариусом, по месту работы заявителя, либо медицинским учреждением при
заочном обращении Заявителя.
** - в случае если свидетельство о
рождении Ребенка еще не было получено Заявителем, вместо него
предоставляется один из следующих документов:
1) документ
установленной формы о рождении, выданный медицинской организацией
независимо от ее организационно-правовой формы, в которой происходили
роды;
2) документ установленной формы о рождении, выданный
медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы,
врач которой оказывал медицинскую помощь при родах или в которую
обратилась мать после родов, либо лицом, занимающимся частной
медицинской практикой, - при родах вне медицинской организации;
3) заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении Ребенка -
при родах вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи
*** - фотография может быть предоставлена по электронной почте.
|
